申报人：XXX，身份证号XXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系电话XXXXXXXXXXX。

一、收入情况
月均收入来源：
□ 工资/劳务收入：人民币XXXXXXXX元
□ 经营收入：人民币XXXXXXXX元
□ 其他收入：人民币XXXXXXXX元
月总收入：人民币XXXXXXXX元

二、支出情况
月均必要支出：
房租/房贷：人民币XXXXXXXX元
基本生活费：人民币XXXXXXXX元
子女抚养/教育：人民币XXXXXXXX元
赡养老人：人民币XXXXXXXX元
医疗支出：人民币XXXXXXXX元
月总支出：人民币XXXXXXXX元

三、资产情况
房产：□ 无 □ 有（估值约人民币XXXXXXXX元，唯一住房）
车辆：□ 无 □ 有（估值约人民币XXXXXXXX元）
银行存款：约人民币XXXXXXXX元
其他资产：____________________

四、负债情况
银行/平台借款合计：人民币XXXXXXXX元
私人借款：人民币XXXXXXXX元
负债总额：人民币XXXXXXXX元

申报人承诺：以上申报内容真实、准确、完整。

申报人（签名）：__________
日期：XXXX年XX月XX日